Amputacje kkd II,

Amputacje kkd II

Strona startowa

Amputacje kkd II,

[ Pobierz całość w formacie PDF ]

AMPUTACJE KOŃCZYN DOLNYCH

Amputacja oznacza utratę części ciała lub fragmentu części ciała.

Ze względu na czas wykonania zabiegu amputacje możemy podzielić na:

· Nagłe

· Planowe – selektywne

Amputacja nagła – jest wykonywana wtedy, gdy zaistnieje bezpośrednie i natychmiastowe zagrożenie życie chorego (ciężkie urazy, zgorzel, złośliwe zakażenie).

Amputacje planowe – wykonuje się je w sytuacjach, gdy odjęcie kończyny jest nieuniknione, ale stan ogólny chorego i stan miejscowy kończyny pozwalają na wybór najlepszego poziomu i techniki odjęcia, zgodnie z wymogami rehabilitacji chorego.

Wskazania do amputacji wg Weissa:

Bezwzględne:

1. Pierwotne – natychmiastowe: nowotwory, uraz, infekcje, zgorzel gazowa.

2. Wtórne – decyduje czas: amputacja na tle naczyniowym, infekcje, oparzenia III stopnia, odmrożenia.

Względne:

1. Następstwa urazów: zniekształcenia stawów, zniszczenia skóry, stawy rzekome, porażenia promieniami X, oparzenia.

2. Naczyniowe: miażdżyca, choroba Burgera, zakrzep tętnic, cukrzyca.

3. Infekcyjne: ropowica, ropne zapalenie stawu, przewlekłe zapalenie kości, gruźlica kości.

4. Zniekształcenia i skrócenia wrodzone.

5. Rehabilitacyjne: ciężkie zniekształcenia stóp, uszkodzenia unerwienia kończyny, duży skróty kończyn.

Wskazania naczyniowe:

• Zgorzel niedokrwienna, często powikłana zakażeniem, zwłaszcza w cukrzycy

• Bardzo silne, stałe bóle kończyny z powodu niedokrwienia

• Rozległe owrzodzenia troficzne

Amputacje w chorobach tętnic kończyn

Spośród wszystkich amputacji wykonywanych obecnie przeważają odjęcia kończyn z powodu chorób naczyń obwodowych. Arteriosclerosis obliterans i cukrzyca są przyczyną 70-80% wszystkich przeprowadzonych amputacji. Jest to problem szczególnie trudny z powodu starzenia się społeczeństwa. Choroba dotyczy przeważnie ludzi starszych, jednak nierzadko również w wieku średnim (choroba Burgera).

Wybór poziomu i techniki amputacji w chorobach tętnic

Przed amputacją konieczna jest szczególnie staranna ocena chorego. O wyborze poziomu decyduje stan ogólny chorego i miejscowy kończyny, a przede wszystkim potencjał gojenia kikuta oraz potencjał chodzenia w protezie i niezależności w czynnościach codziennych.

Czynniki lokalne determinujące poziom odjęcia:

• Zasięg martwicy i zakażenia

• Stan skóry na poziomie płatów skórnych podczas amputacji (skóra musi być ciepła, ukrwiona, podobnie mięśnie, bez cech zakażenia)

Amputacje nienaczyniowe:

• Nowotwory złośliwe kończyn

• Stany pourazowe

• Deformacje wrodzone

• Przewlekłe zapalenia (zapalenia kości i stawów ropne oraz gruźlicze, głównie poniżej kolana)

Poziomy selektywne amputacji w obrębie kończyny dolnej:

• Stopa

• Goleń

• Kolano

• Udo

• Biodro

Stopa

Główną przyczyną odjęć na poziomie stopy są makroangiopatie w przebiegu cukrzycy II rodzaju – zespół stopy cukrzycowej. Miażdżyca naczyń tej okolicy to rzadkość. Przy amputacjach należy podjąć próbę oszczędzania palucha niezbędnego do prawidłowej propulsji stopy (oderwanie pięty od podłoża). Jednak warunkiem tego jest wystarczająca ilość zdrowej skóry na pokrycie kikuta.

• Odjęcie stopy na granicy 1/3 – 2/3 długości kości śródstopia tzw. metoda Sharpa-Jagera umożliwia choremu pełne opieranie się na kończynie. Zastosowanie obuwia z wypełnionym czubkiem pozwala na normalne funkcjonowanie bez użycia specjalistycznej protezy. Im dłuższy kikut przodostopia, tym użyteczniejszy.

• Wyłuszczenie przez staw Lisfranca (stępowo-śródstopny) mimo tendencji do ustawienia końsko-szpotawego, uznaje się za korzystne rozwiązanie. Nieprawidłowe ustawienie stopy można skorygować dokonując przeszczepy przeciętych ścięgien na odpowiednie kości stępu. Metoda polecana u ludzi, którzy wybierają względy funkcjonalne przed kosmetycznymi. Pacjenci Ci wymagają specjalistycznego zaopatrzenia, ale nieduże odległości w domu mogą pokonywać bez protezy.

• Kikut Choparta (wyłuszczenie w stawie poprzecznym stępu) obecnie uważa się za przeciwwskazanie i proponuje się odjęcie na wyższym poziomie. Po zabiegu dochodzi do dysproporcji siły mięśniowej, której wynikiem jest deformacja końsko-szpotawa, niepoddająca się korekcji nawet przy przeszczepie ścięgien. Kikut daje liczne dolegliwości i nie jest możliwe jego obciążanie.

• Już tylko znaczenie historyczne ma amputacja wg Pirogowa. Polegająca na odjęciu całej stopy z pozostawieniem kości piętowej, która powinna ulec zrostowi z piszczelą. Proces rzadko kończył się powodzeniem. Obecnie zamiennie stosuje się amputację metodą Syme’a.

Goleń

Zabiegi odjęcia kończyn wykonane na wysokości piszczeli powodują o 50% mniejsze zapotrzebowanie na tlen niż wykonane w obrębie uda. U chorych ze schyłkową niewydolnością krążenia obwodowego amputacje na wysokości goleni uważane są za złoty standard. Pozwalają pogodzić wymogi techniczne protezowania z wartością biologiczną kikuta. Im dłuższy kikut, tym lepsza mechanika ruchów: działa dłuższa dźwignia oraz większa siła. Towarzyszą temu jednak zaburzenia krążenia oraz odżywiania: potliwość, obniżenie temperatury i bolesność. Technika zabiegu powinna dążyć do wytworzenia kikuta przystosowanego do obciążenia osiowego. Decydując się na ten poziom amputacji trzeba uwzględnić jak najlepsze zaopatrzenie powstałego kikuta w protezę.

• Zabieg wg Syme’a, w którym dokonuje się resekcji całej stopy oraz obu kostek, skraca kończynę o około 6 cm. Szczyt kikuta pokrywa się płatem skórno-tłuszczowym pięty, co może powodować jego pogrubienie. Rozwój technologii w konstruowaniu protez, pozwala tym pacjentom uzyskać w pełni funkcjonalną i akceptowaną społecznie kończynę. Amputacja wg Syme’a znalazła szczególnie duże uznanie w krajach anglosaskich.

We współczesnym piśmiennictwie odradza się wykonywania odjęć w obrębie 1/3 dystalnej części goleni. Najkorzystniejszą, z punktu widzenia pacjenta i operatora, lokalizacją amputacji jest granica między 1/3 bliższą i środkową częścią goleni - około 10 cm poniżej guzowatości piszczeli. Wg Ghormleya powstały kikut należy zabezpieczyć tylnym, grubym, płatem skórno-mięśniowym, który ze względu na bogate unaczynienia pełni odpowiednią rolę odżywczą. Ponad 90% pacjentów poddanych temu zabiegowi odzyskuje w znacznym stopniu zdolność chodzenia.

Kolano

Przez długi czas uważano wyłuszczenie w kolanie za niewskazane ze względu na częste dolegliwości, jakie ten kikut sprawiał inwalidzie, oraz trudności w dobrym protezowaniu. Obecnie pogląd ten uległ zmianie. Dzięki poprawieniu techniki operacyjnej uzyskuje się kikut niewrażliwy, z dobrym stanem odżywienia na szczycie oraz zdolny do osiowego obciążenia. Również zaprotezowanie nie jest trudne, dzięki zastosowaniu tworzyw sztucznych.

Wyłuszczenie w stawie kolanowym (kikut podporowy) ma szczególnie duże znaczeniu u ludzi starszych i dzieci mimo znacznego pogrubienia szczytu kikuta. W pierwszym przypadku, nie efekt kosmetyczny, ale znaczna stabilność i możliwość obciążania osiowego odgrywają znaczącą rolę. U najmłodszych pacjentów lokalizacja ta pozwala zachować chrząstkę wzrostową najszybciej rosnącej strony kości. Dodatkowo korzystnie na wzrost kończyny wpływa obciążenie osiowe kikuta.

Udo

Amputacja na poziomie trzonu kości udowej, daje gorsze wyniki funkcjonalne niż zabiegi poniżej stawu kolanowego. Utrata mięśni i stawów w połączeniu z ciężarem protezy stanowi znaczne ograniczenie i zwiększa wydatek energetyczny pacjenta (mniejsze szanse na pomyślną rehabilitację). Jej przewagą jest znacznie lepsze odżywienie kikuta. Obecnie zaleca się odjęcie na wysokości około 13 cm powyżej szczeliny stawu kolanowego. Jest to wystarczająca długość by zamontować nowoczesną protezę wyposażoną w staw kolanowy. Amputacje na wyższych poziomach powikłane są przykurczeniami zgięciowo-odwiedzeniowymi wynikającymi z zaburzenia równowagi mięśniowej.

• Amputacja Callandera polega na pokryciu kości udowej tylnym płatem mięśniowo-powięziowo-skórnym wraz z łożyskiem po wyłuszczonej rzepce. Kikut jest trudniejszy w protezowaniu, niekosmetyczny, ale funkcjonalnie bez zarzutu.

Biodro

Planowe wyłuszczenia w obrębie stawu biodrowego należą do rzadkości, stosowane są praktycznie tylko ze wskazań onkologicznych i przy bardzo rozległych urazach. Nawet w takich przypadkach należy dążyć do przygotowania kikuta do protezy, do czego wykorzystuje się obszerny płat tylny oparty na mięśniu pośladkowym wielkim. Do odtworzenia kończyny stosuje się protezę typu kanadyjskiego – posiadającą prócz stawu kolanowego, staw biodrowy.

Ocena kończyny amputowanej:

• Długość kikuta

• Kształt kikuta

• Wygląd i ruchomość blizny, stan jej wygojenia

• Stan skóry na kikucie

• Czucie w zachowanej części kończyny

• Zakres ruchów czynnych i biernych w zachowanych stawach

• Siła zachowanych mięśni kończyny

Wady i choroby kikutów powstają zazwyczaj z następujących przyczyn:

· Błędna technika odjęcia kończyny

· Niewłaściwe postępowanie pooperacyjne

· Zła higiena kikuta i protezy

· Wadliwe zaprotezowanie

Bóle u chorych po amputacjach:

· Kończyna fantomowa (chory odczuwa przez pewien czas obecność brakującej kończyny)

· Bóle fantomowe (doznania bólowe odnoszące się do obszaru brakującej kończyny)

· Bóle kikuta

Po zabiegu amputacji zachodzą liczne zmiany, zarówno fizykalne jak i patologiczne, w postaci powikłań.

Do wczesnych powikłań spowodowanych nieodpowiednia technika chirurgiczna należą miedzy innymi:

· Obumarcie miażdżonych tkanek,

· Przedłużony wysięk,

· Protruzja kości w wyniku obumarcia zbyt krótkich płatów skórnych nad kikutem,

· Krwotok do tkanek rany amputacyjnej prowadzący do utraty krwi,

· Krwiak prowadzący do martwicy mięsni oraz/albo do zakażenia.

Do późnych powikłań spowodowanych przez protezę, przewlekle drażnienie, długi ucisk oraz tarcie należą miedzy innymi:

· Zgrubienie skóry

· Tworzenie modzeli,

· Cysty łojowe,

· Zapalenia skóry,

· Owrzodzenia,

· Sinica,

· Zastój żylny,

· Tworzenie nerwiaków,

· Zrzeszotnienie kosci,

· Ostrogi.

Kikut funkcjonalny to taki, który:

• Może przenosić obciążenia osiowe i obciążenia na ścianach bocznych,

• Ma właściwie ukształtowana masę mięśniowa, która nadaje mu właściwy kształt,

• Ma właściwe ukształtowanie masy mięśniowej, która ułatwia zaprotezowanie,

• Ma prawidłowe ukrwienie,

• Ma prawidłowe unerwienie,

• Przesuwalna i niebolesna skóra z blizna niestwarzająca problemów czynności kikuta,

• Pełen zakres ruchu w stawie powyżej poziomu amputacji,

• Pełna siła mięśniowa mięśni sterujących kikutem.

Czynniki decydujące o optymalizacji możliwości motorycznych u osoby po amputacji kończyny dolnej:

· Dobry kikut (długość, technika operacyjna, kształt, zahartowanie, brak ograniczeń ruchu w stawie powyżej miejsca amputacji)

· Odpowiednia proteza

· Prawidłowo zaprogramowane i prowadzone ćwiczenia

Rehabilitacja zależy od:

• Wysokości amputacji

• Rodzaju amputacji

• Rodzaj protezy

• Ogólnego stanu i wieku pacjenta

Rehabilitacja pacjentów po amputacji urazowej dzieli się na II okresy:

· do zaprotezowania

· pozaprotezowaniu

Proces rehabilitacji powinien być rozpoczęty już przed operacją dzięki zastosowaniu odpowiedniej psychoterapii w celu akceptacji niepełnosprawności przez pacjenta i jego aktywnego udziału w procesie usprawniania.

Postępowanie usprawniające u pacjentów po amputacji kończyny dolnej obejmuje:

· Zapobieganie przykurczom

· Kształtowanie kikuta

· Hartowanie i higiena kikuta

· Wzmacnianie siły mięśniowej kończyn zdrowych

· Podniesienie ogólnej sprawności

· Nauka chodzenia

Usprawnianie przed zaprotezowaniem

Rozpoczynamy rehabilitację już na drugi dzień po zabiegu.

Kinezyterapię miejscową prowadzimy w trzech kierunkach:

- profilaktyka przeciwprzykurczowa

- hartowanie kikuta